公民

姓名

工作單位

證件名稱

證件號碼

通信地址

聯(lián)系電話

郵政編碼

電子郵箱

法人或者其他組織

名    稱

組織機構代碼

營業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人郵箱

申請人簽名或者蓋章

申請時間

所需信息情況

所需信息內容描述

選   填   部   分

所需信息的信息索取號

所需信息的用途

是否申請減免費用

信息的指定提供方式

獲取信息方式

 □ 申請。
 請?zhí)峁┫嚓P證明
 □ 不

(僅限公民申請)

 □ 紙面
 □ 電子郵件
 □ 光盤
 □ 磁盤

（可多選）

 □ 郵寄
 □ 快遞
 □ 電子郵件
 □ 傳真
 □ 自行領取/當場閱讀、抄錄
 （可多選）

 □ 若本機關無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式