一、享受待遇人群

參加濟寧市職工基本醫療保險并且正常享受待遇的在職職工和退休人員。

二、門診統籌待遇

（一）起付標準：參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診醫療費用，一個自然年度內一級及以下、二級、三級醫療機構年度起付標準分別為100元、200元、300元，不同等級醫療機構起付標準累計計算。

（二）支付限額：對起付標準以上的政策范圍內費用，在職職工基本醫療保險統籌基金自然年度支付限額為3500元，退休人員為4500元；對超過基本醫療保險統籌自然年度基金支付限額以上的費用，由大額醫療補助資金支付，自然年度支付限額為1000元。

（三）支付比例：起付標準以上、自然年度支付限額以下政策范圍內費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構在職職工醫保基金支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員報銷比例相應再提高5個百分點。后續根據經濟社會發展和基金收支運行情況，對待遇保障政策進行動態調整。

（四）費用結算：參保人員憑本人電子醫保憑證或社保卡等身份憑證實行實名就醫，參保人員在定點醫療機構發生的門診費用，實行聯網即時結算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

（五）異地就醫：異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金與大額醫療補助資金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行參保地就醫報銷待遇政策。臨時外出人員在就醫地發生的普通門診醫療費用個人首先自付10%,再按規定的比例報銷。異地就醫報銷金額與本地報銷金額合并計算。參保人員在市域外定點醫療機構門診就醫不能聯網結算的，符合規定的普通門診醫療費，由參保所屬地醫保經辦機構予以手工報銷。

（六）定點零售藥店門診統籌支付政策：將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，參保職工憑定點醫療機構有效處方可在定點藥店購藥按規定享受報銷，報銷比例統一按照一級及以下醫療機構的報銷比例執行，。

三、個人賬戶待遇

自2024年1月起，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員每月劃入額度為100元，70周歲及以上退休人員每月劃入額度為125元；在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。