一、參保范圍

本行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，且未在外地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等；持有效港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)胞、持有效《外國人永久居留證》的外國籍人員；國家規(guī)定的其他人員。參保不受戶籍限制，非本地戶籍居民可持有效居住證參保，在校學(xué)生原則上在學(xué)籍地參保。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或在縣外參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得重復(fù)參保，不納入我縣居民醫(yī)保覆蓋范圍。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（一）集中繳費(fèi)期，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)400元。

（二）特殊人群參保

1、政府資助參保人員：低保對象、特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、重度殘疾人（一級、二級）和70周歲以上老人（1954年12月31日前出生）,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金、縣級政府予以全額補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。

2、2016年1月22日前確定的農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶父母個(gè)人繳費(fèi)部分繼續(xù)享受政府補(bǔ)助，其中2016年1月22日及以后再生育的，個(gè)人繳費(fèi)部分不享受政府補(bǔ)助；2016年1月22日及以后新出現(xiàn)的農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶不享受政府補(bǔ)助。

3、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象個(gè)人繳費(fèi)部分按照《濟(jì)寧市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》(濟(jì)政發(fā)[2008]20號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象等易返貧致貧人員（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）、返貧致貧人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金給予280元定額補(bǔ)貼。上述人員中，屬于政策規(guī)定免繳費(fèi)人群的，剩余的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)；不屬于政策規(guī)定免繳費(fèi)人群的，除醫(yī)療救助資金補(bǔ)貼外，參保人需自行繳納120元的個(gè)人繳費(fèi)部分。

對享受政府資助參保的特殊人群，由個(gè)人或以村為單位到各鎮(zhèn)街醫(yī)保服務(wù)站參保登記、信息錄入與標(biāo)識(shí)。

三、繳費(fèi)時(shí)間和繳費(fèi)方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制度，2024年9月14日至12月25日為集中繳納時(shí)間，在此期間繳費(fèi)人可以通過山東稅務(wù)微信公眾號、微信或支付寶上的“山東稅務(wù)社保費(fèi)繳納”小程序、山東省電子稅務(wù)局、愛山東APP、銀行柜面和辦稅服務(wù)廳進(jìn)行繳費(fèi),也可以到村（居）委會(huì)服務(wù)點(diǎn)由協(xié)辦員協(xié)助辦理繳費(fèi)。2024年12月26日至12月31日進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)，期間城鄉(xiāng)居民仍可參保繳費(fèi)。

實(shí)行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策。參保職工可用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）支付居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。具體方法為：先通過愛山東或濟(jì)寧醫(yī)保小程序上的“個(gè)賬共濟(jì)”模塊添加人員綁定近親屬關(guān)系，然后在通過微信或支付寶繳費(fèi)時(shí)選擇“家庭共濟(jì)繳費(fèi)”選項(xiàng)進(jìn)行繳費(fèi)即可。

四、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期和連續(xù)參保長效機(jī)制

（1）集中繳費(fèi)期按期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和政府資助參保的特殊人群人員自2025年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。錯(cuò)過集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（次年1月1日后繳費(fèi)的），繳納個(gè)人繳費(fèi)部分后，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期。對低保對象、特困人員等低收入人口和返貧致貧人口等特殊人員，不設(shè)置待遇等待期。

（2）居民醫(yī)保連續(xù)參保長效機(jī)制。

①居民醫(yī)保待遇等待期機(jī)制。根據(jù)國家和省市參保長效機(jī)制文件，自2025年度起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中征繳期（2024年9月-12月）參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷繳1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。

例如1：參保人在2024年9月-12月期間未繳納2025年度居民醫(yī)保費(fèi)，2025年9月-12月參保并繳納2026年居民醫(yī)保費(fèi)后，將有3個(gè)月待遇等待期，即自2026年4月1日起享受居民醫(yī)保待遇。

例如2：參保人2025年至2027年連續(xù)3年未參保，在2027年9月-12月參保并繳納2028年度居民醫(yī)保費(fèi)后，待遇等待期＝3個(gè)月固定等待期+變動(dòng)等待期（斷繳年份-1）=5個(gè)月，自2028年6月1日起享受居民醫(yī)保待遇。

②居民醫(yī)保連續(xù)參保、零報(bào)銷激勵(lì)機(jī)制。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，提高居民大病保險(xiǎn)(不含大病特藥、罕見病用藥, 下同)最高支付限額3000元。對當(dāng)年醫(yī)保基金零報(bào)銷且于次年正常參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過所在市居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20％。參保居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零，斷保之后再次參保繳費(fèi)的，連續(xù)參保繳費(fèi)年數(shù)重新計(jì)算。

五、參保登記

按戶口所在地、以家庭為單位參保繳費(fèi)。

（一）繳費(fèi)人員參保

新參保或中斷參保人員，繳費(fèi)時(shí)會(huì)提示“未找到參保信息”，需先辦理居民醫(yī)保參保登記再繳費(fèi)。持身份證或戶口本到戶籍地村（居）委會(huì)或參保單位、鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保工作站，現(xiàn)場辦理參保登記手續(xù)；也可以通過微信搜索“濟(jì)寧醫(yī)保”小程序，通過“辦事大廳-我要辦事—醫(yī)療保險(xiǎn)—居民醫(yī)療參保登記”，線上辦理參保登記手續(xù)。

（二）特殊人群參保

享受政府資助參保的特殊人群需要持具有特殊人群資格的相關(guān)材料，到所在地的村（居）委會(huì)或參保單位進(jìn)行登記。

（三）新生兒參保（2025年度出生）

1、新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)，不跨年度參保繳費(fèi)的：按出生當(dāng)年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；按普通居民繳納出生次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受次年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，跨年度參保繳費(fèi)的，可按如下兩種方式參保繳費(fèi)：方式一：按出生當(dāng)年和次年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納出生當(dāng)年和次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起按自然年度分別享受出生當(dāng)年和次年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；方式二：按出生次年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納出生次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生次年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

3、新生兒出生6個(gè)月后，在出生當(dāng)年參保的，按出生當(dāng)年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒按普通居民繳納出生次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受次年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、新生兒出生超過12個(gè)月參保的，參保繳費(fèi)按普通居民繳費(fèi)及待遇享受政策執(zhí)行。

5、集中征繳期新生兒參保激勵(lì)政策：2024年9月1日至2024年12月31月（集中征繳期）出生的新生兒，在集中征繳期內(nèi)繳納2025年度醫(yī)保費(fèi)400元，待遇享受期為繳費(fèi)之日至2025年12月31日；如新生兒需從出生之日享受待遇，需單獨(dú)繳納2024年度醫(yī)保費(fèi)380元。

例如：2024年9月5日出生的新生兒，在9月10日參保繳費(fèi)了2025年度的費(fèi)用，待遇就從9月10日至2025年12月31日；如該新生兒想報(bào)銷繳費(fèi)日（9月10日）前的費(fèi)用就需先繳納2024年度的380元。

六、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換和接續(xù)機(jī)制

（一）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，原繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)的醫(yī)療待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)為參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足2年或連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年但中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，設(shè)置3個(gè)月的待遇等待期。

例如：在集中征繳期內(nèi)已繳納2025年居民醫(yī)保，2025年內(nèi)參加了職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇，2025年度居民醫(yī)保費(fèi)不予退還，但2025年內(nèi)如出現(xiàn)職工醫(yī)保中斷，則可隨時(shí)恢復(fù)并即時(shí)享受居民醫(yī)保待遇。

七、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高支付限額為15萬元，大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額為40萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額為40萬元。一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、使用省規(guī)定特效藥限額為95萬元。

（一）住院醫(yī)療待遇

（二）門診慢性病醫(yī)療待遇

（三）大病保險(xiǎn)待遇

（四）普通門診統(tǒng)籌待遇

（五）“兩病”門診用藥待遇

（六）無責(zé)任人意外傷害門診醫(yī)療待遇

學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%，一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

 八、咨詢電話：政策咨詢：（0537）7221008    繳費(fèi)咨詢（0537）7234496　各鎮(zhèn)街醫(yī)保工作站電話如下：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　國家稅務(wù)總局汶上縣稅務(wù)局　　汶上縣醫(yī)療保障局