3.本機構基本情況文字說明1份，內容包括機構規模、科 室機構設置、信息系統、服務能力、診療服務特色、服務人群等；內部管理制度、財務管理制度文本；

4.《申報基本醫療保險統籌支付醫療機構評估標準表》2份，申請機構為衛生室的，《申報基本醫療保險協議定點村衛生室評估標準表》2份，不需要《申報基本醫療保險統籌支付醫療機構評估標準表》。

(二)定點零售藥店申報材料：

1.《醫療保險協議定點零售藥店申請表》1 份 ；

2.《基本醫療保險協議定點零售藥店評估標準表》2份；

3.藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

4.醫保專(兼)職管理人員的勞動合同復印件；

(三)申請個人賬戶支付協議定點醫療機構申報材料：

1.《醫療保險協議定點醫療機構申請表》 1 份 ；

2.醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件，原件審核后退回；

3.《申報基本醫療保險個人賬戶支付醫療機構評估標準表》2份；

三、不予受理的情形

醫藥機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

(一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的醫療機構；

(二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的醫療機構；

(三)未依法履行行政處罰責任的；

(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

(五)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

(六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

(七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫藥機構被解除醫保協議，未滿5年的；

(八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

(九)法律法規規定的其他不予受理的情形。

四、 申報受理

采取“隨時受理、集中評審”的方式受理新增醫療機構協議定點申請。醫藥機構準備好上述材料后，可在工作日到汶上縣醫療保障局進行申報登記，并對提供資料的真實性負責。受理申請后，縣醫療保障局將根據受理申請情況，在三個 月內組織集中評審，經評審合格并公示、報市醫療保障局備案后，納入醫保協議管理。

五、 其他有關事項

(一)定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機 構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之 日起30個工作日內向縣醫療保障部門提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

(二)定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、  實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的， 應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

(三)定點醫藥機構重要信息發生變更后，未在30個工作日內提出變更申請的，自動取消醫保定點協議管理，再發生 的醫保統籌費用和個人賬戶費用予以追回并按法律法規予以處罰。

聯系人：齊  寧    杜振華

聯系電話：0537-7727668   0537-7293008

附件：1.基本醫療保險協議定點零售藥店評估標準表.docx

          2.申報基本醫療保險個人賬戶支付醫療機構評估標準表.docx

          3.申報基本醫療保險統籌支付醫療機構評估標準表.docx

          4.申報基本醫療保險協議定點村衛生室評估標準表.docx

          5.醫療保險協議定點零售藥店申請表.docx

          6.醫療保險協議定點醫療機構申請表.docx

汶上縣醫療保障局

2023年12月22日