居民醫保篇

參保繳費篇

一、參保人群范圍

汶上縣行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍且未在外地參加居民基本醫療保險的城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、外來常住人員、國家和省規定的其他人員。

二、年繳費和漏補繳制度

每年的9月1日至12月31日為下一年的集中參保登記和繳費期；醫療待遇按自然年度計算，每年一繳，繳一次管一年，不繳不享受。錯過集中繳費期的居民按當年個人繳費和補助標準之和補繳當年居民基本醫療保險費，自參保繳費之日起滿30日，按規定享受居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。

新生兒出生六個月內，由其監護人為其辦理參保手續，按個人繳費標準繳納出生當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受當年的居民基本醫療保險待遇和大病保險待遇。新生兒出生六個月后，在出生當年參保的，按出生當年居民醫保個人繳費和政府補助標準之和，補繳出生當年居民醫保費，自參保繳費之日起按規定享受出生當年醫療保險待遇。新生兒按規定繳納出生次年醫療保險費，享受醫療保險待遇。按年度繳納的居民基本醫療保險費，不予退還。

政策新變化：自2023年起，居民在集中征繳期按時繳納醫保費的，自次年1月1日起享受居民基本醫療保險待遇；次年1月1日后繳費的，居民繳納個人繳費部分后，設置3個月的待遇享受等待期。對低保對象、特困人員等低收入人口和返貧致貧人口等特殊人員，不設置待遇等待期。

三、參保繳費途徑

居民以家庭為單位，由村（居）民委員會統一組織參保、代收代繳居民基本醫療保險費，到鄉鎮（街道）醫療保障所辦理參保登記和繳費手續；也可以通過山東稅務微信小程序、電子稅務局自助繳納或通過銀行網點自助繳納。

【溫馨提示】正常參保繳費人群通過微信小程序不能正常繳費的請及時與所屬鄉鎮（街道）醫療保障所、汶上縣醫療保障服務中心或國家稅務總局汶上縣稅務局進行信息處理。

四、重點人群參保

城鄉最低生活保障對象、農村五保對象、城鎮“三無”人員（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人）、孤兒、事實無人撫養兒童、重度殘疾人（1級、2級）、70周歲以上老年人個人繳費部分由醫療救助資金、縣級政府予以全額補助，個人不繳費。

脫貧攻堅過渡期內，低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象等易返貧致貧人口（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）、返貧致貧人口，個人繳費由醫療救助資金給予定額補貼，資助標準每年280元。上述人員中，屬于政策規定免繳費人群的，剩余的個人繳費部分由各縣（市、區）財政負擔；上述人員中，不屬于政策規定免繳費人群的，除醫療救助資金補貼外的個人繳費部分，由參保人自行繳納。

農村獨女及雙女戶父母（2016年1月22日前確定的），個人繳費部分由鎮街財政列支，個人不繳費。撫恤定補優撫對象個人繳費部分按照《濟寧市撫恤定補優撫對象醫療保障實施辦法》有關規定執行。

【溫馨提示】每年繳費期，即使不需要繳費的人群也一定向自己所在村居、社區核實一下自己的醫保信息是否正常、是否已經按要求上報鄉鎮（街道）醫療保障所，確保下一年度能正常享受醫保待遇。

五、新生兒參保政策新變化（自2023年起執行）

新生兒自出生之日起6個月內，不跨年度參保繳費的，按出生當年居民醫保個人繳費標準繳納出生當年醫療保險費，自出生之日起享受出生當年的基本醫療保險待遇；按普通居民繳納出生次年醫療保險費，享受次年醫療保險待遇。

新生兒出生后6個月內，跨年度參保繳費的，可按如下兩種方式參保繳費：方式一：按出生當年和次年居民醫保個人繳費標準，一次性繳納出生當年和次年的醫療保險費，自出生之日起按自然年度分別享受出生當年和次年的醫療保險待遇；方式二：按出生次年居民醫保個人繳費標準，繳納出生次年醫療保險費，自出生次年1月1日起享受醫療保險待遇。

新生兒出生6個月后，在出生當年參保的，按出生當年居民醫保個人繳費標準，繳納當年醫療保險費，自繳費的次月起享受醫療保險待遇。新生兒按普通居民繳納出生次年醫療保險費，享受次年醫療保險待遇。

新生兒出生超過12個月參保的，參保繳費按普通居民繳費及待遇享受政策執行。

六、居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險轉換和接續

居民基本醫療保險參保人員轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫療保險費不予退還；在城鎮職工醫療保險和生育保險待遇等待期內可繼續享受居民醫療保險待遇期內的醫療、生育待遇。

城鎮職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險期期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫療保險費，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇；中斷1-3個月按個人繳費和政府補助標準之和繳費的，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇；中斷超3個月須全額繳納居民基本醫療保險費（個人繳費和政府補助標準之和），自參保繳費之日起滿30日享受居民醫療保險待遇。

政策新變化：自2023年起，城鎮職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險期間未中斷繳費的或中斷3個月內，按個人繳費標準，自繳費之日起享受居民醫療保險待遇；中斷超3個月，按個人繳費標準，設置3個月的待遇享受等待期（含繳費當月）。如：職工醫保繳費至2023年2月，2023年6月15日繳納2023年度的居民醫療，2023年9月1日享受居民醫療保險待遇。

居民醫療保險待遇篇

居民基本醫療保險待遇包括普通門診待遇、住院醫療待遇、門診慢性病醫療待遇（門診慢性病篇專門介紹）、分娩醫療待遇、無責任人意外傷害醫療待遇、“兩病”門診用藥待遇、大病保險待遇、醫療救助待遇等。

普通門診待遇

自2019年8月1日起，我縣全面啟動居民基本醫療保險普通門診統籌工作。取消原來居民醫療70元個人賬戶待遇。

2021年9月，居民醫保普通門診待遇進一步提高。

（一）提高居民醫保門診統籌待遇。一個自然年度內，參保居民在鄉鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心（含基層中醫藥機構）發生的支付范圍內的普通門診醫療費用，經家庭醫生簽約報銷比例提高至60%，未簽約的提高至50%。一個自然年度內，居民基本醫療保險普通門診統籌基金最高支付限額由200元提高到300元。

（二）擴大門診統籌就醫范圍。參保人員享受門診統籌待遇就醫范圍由縣域內擴大到市域內。居民醫療保險門診統籌實行定點就醫管理。參保人員自愿選擇以參保地為主的基層醫療機構進行就近簽約，在縣域外、市域內長期異地居住的，可就近選擇定點基層醫療機構進行簽約，發生的門診費用實行聯網結算。

（三）報銷方式。參保居民在定點醫療機構就診時，必須出示社會保障卡、電子醫保憑證或居民身份證，自覺遵守居民醫保的政策規定，就診后發生的醫療費用實行聯網即時結算，并按要求在有關結算單據（或村衛生室的門診臺賬）上簽名認可，只支付個人自負部分，并留存聯系電話，結算單據參保人留存一份，報銷單據顯示報銷金及本年度可使用門診報銷額度。

住院報銷待遇

普通成年居民住院發生的政策范圍內的醫療費用，在一、二、三級醫療機構起付標準分別為100元、400元、800元；起付標準以上至最高支付限額以下的部分，基金支付比例分別為85%、75%、60%。

學生和其他未成年人住院發生的醫療費用，在普通成年居民支付比例的基礎上提高5%。

參保居民急診轉住院的，急診觀察轉住院當天的門診醫療費用，按住院費用結算。

分娩醫療待遇

1、參保居民符合計劃生育政策分娩發生的醫療費實行定額結算，順產定額標準為500元，剖宮產定額標準為1800元，低于定額的按實際發生額結算。

2、參保居民因生育引起的疾病發生的醫療費用，納入居民基本醫療保險支付范圍，按居民基本醫療保險政策規定辦理。

無責任人意外傷害待遇

1、無責任人的意外傷害發生的住院醫療費用，支付比例按同級醫院的60%, 一個年度內基本醫療最高支付限額3萬元。

2、學生及其他未成年人發生無責任人的意外傷害事故的門診醫療費用，基本醫療保險基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。

“兩病”門診用藥待遇

2021年9月，“兩病”門診用藥待遇再次提高。

患高血壓病、糖尿病參保人員，在二級及以下定點基層醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入居民醫保基金支付范圍，政策范圍內醫保基金支付比例由50%提高到60%。一個自然年度內，高血壓病患者、糖尿病患者醫保基金最高支付限額由200元提高到300元，合并高血壓病、糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素患者醫保基金最高支付限額由300元提高到600元。

大病保險待遇（以往常說的居民醫療二次報銷）

參加居民基本醫療保險的人員同時享受居民大病保險待遇，執行全省統一的居民大病保險政策。

（一）起付標準：一個年度內，居民大病保險起付標準為12000元。

（二）支付比例：個人負擔的合規醫療費用起付標準（含）以上、10萬元以下的部分給予60%補償，10萬元（含）以上、20萬元以下的部分給予65%補償，20萬元（含）以上、30萬元以下的部分給予70%補償，30萬元（含）以上的部分給予75%補償。

（三）最高支付限額：一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予40萬元補償。

【溫馨提示】基本醫療和大病保險在出院結算時一并結算。

醫療救助待遇

（一）醫療救助對象

1、重點救助對象：低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口、支出型困難人口、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，以上救助對象由有關部門按規定程序認定。

2、低收入救助對象：人均收入在我縣最低生活保障標準1.5倍以內家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

3、因病致貧家庭重病患者：因疾病發生高額醫療費用、在提出申請之月前一年內，家庭可支配收入扣除家庭自負醫療費用支出后，月人均可支配收入低于我縣低保標準，且家庭財產符合城鄉低保家庭經濟狀況認定標準的相關規定。

（二）救助范圍

醫療救助只對醫療救助對象一個自然年度內在定點醫療機構發生的經各種醫療保險報銷、社會捐助后剩余的政策范圍內住院費用給予救助。政策范圍內住院費用參照基本醫療保險和大病保險規定的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施項目范圍執行。非個人原因造成當年度未申請醫療救助的，可在下一年度第一季度實施救助；對超過救助時限的醫療費用，一般不予救助。

（三）救助方式

1、門診救助。

醫療救助對象門診慢性病醫療救助（含再救助）與住院救助的起付標準、限額，累計計入年度醫療救助起付標準、限額。門診慢性病醫療救助報銷比例與住院同等標準。

2、住院救助。

我縣統計部門公布的上一年度城鎮居民或農村居民人均可支配收入的2倍，作為低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者醫療救助起付線。符合條件的救助對象政策范圍內住院費用按照以下規定予以救助。

3、重點救助對象救助

（1）特困人員、低保對象、返貧致貧人口門診慢性病和住院醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，醫療救助不設起付線，政策內自負醫療費用給予70％的比例救助，年度最高救助限額6萬元。

（2）脫貧攻堅過渡期內，低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶），門診慢性病和住院醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷后，一個自然年度內，醫療救助起付線為3000元，起付線以上的政策內自負醫療費用給予50％的比例救助，年度最高救助限額1萬元。

（3）低收入救助對象。政策范圍內自負住院醫療費用超出醫療救助起付線30000元以下（含30000元）的部分，按照60%的比例給予救助，最高救助限額為8000元。

（4）因病致貧家庭重病患者。政策范圍內自負住院醫療費用超出醫療救助起付線40000元以下（含40000元）的部分，按照55%的比例救助，最高救助限額為7000元。

（四）再救助

（1）特困人員、低保對象、返貧致貧人口經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后，個人政策內門診慢性病和住院醫療費用仍然較重的，超過5000元的，按照70%的比例給予再救助，救助限額2萬元。

（2）脫貧攻堅過渡期內，低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象（脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶），經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后，個人政策內門診慢性病和住院醫療費用仍然較重的，超過10000元的，按照70%的比例給予再救助，救助限額2萬元。

（3）低收入救助對象。政策范圍內自負住院醫療費用，超出起付線30000元以上的部分，納入重特大疾病醫療救助范圍，按照60%的比例給予救助，最高救助限額為4萬元。                      

（4）因病致貧家庭重病患者。政策范圍內自負住院醫療費用超出起付線40000元以上的部分，納入重特大疾病醫療救助范圍，按照50%的比例給予救助，最高救助限額為3萬元。

（五）醫療救助程序

（1）低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、易返貧致貧人口、支出型困難人口、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等重點救助對象在全市協議管理定點醫院實行醫療救助（再救助）和基本醫療保險、大病保險“一窗式受理、一站式服務、一單式結算”，進一步減輕重點救助對象醫療費用墊付壓力。因特殊情況未在市內協議管理定點醫院就醫的，由縣醫保局定期給予后續救助，救助款項直接打到救助對象本人社保卡銀行賬戶。

（2）其他困難群眾申請醫療救助的，申請人應持本人身份證或戶口簿、社保卡、醫療機構診斷依據等證件、材料和各種醫療保險報銷單據，向戶籍所在地鄉鎮人民政府提出申請，經審核、公示后，由縣級醫保部門審批。對于急需救助的突發性疾病，應當特事特辦，及時救助。在保證對象真實、材料準確的情況下，可以適當簡化相關程序。