職工醫(yī)保篇

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括普通門診待遇、住院醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇（門診慢性病篇專門介紹）、職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇、無責(zé)任人意外傷害醫(yī)療待遇、大病保險(xiǎn)待遇、職工長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按7.4%的比例繳納，其他單位按8%的比例繳納；職工以本人工資收入為基數(shù)，按2%繳納。靈活就業(yè)人員可在繳費(fèi)基數(shù)上限19899元至下限3980元間自主選擇繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納。

2、凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員，按每人每月10元（用人單位6元，個(gè)人4元）標(biāo)準(zhǔn)繳納市級統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)由本人繳納市級統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥

1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（2%）全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，一部分劃入職工個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例為：（1）在職職工年齡在45歲（含45歲）以下的，按本人繳費(fèi)工資額的1%計(jì)入；（2）在職職工年齡在45歲以上至退休前的，按本人繳費(fèi)工資額的1.5%計(jì)入；（3）退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額的4.2%計(jì)入。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限

我市參保職工享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限調(diào)整為，男職工為30年，女職工為25年（以下簡稱“新的最低繳費(fèi)年限”），累計(jì)繳費(fèi)年限含基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。2022年5月至2025年年底，為政策調(diào)整過渡期。2022年5月（不含）前已退休的參保職工，繼續(xù)按照實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的政策執(zhí)行；2022年5月（含當(dāng)月）后在過渡期內(nèi)退休并辦理補(bǔ)繳手續(xù)的參保職工，可選擇按照新的最低繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)滿10年；過渡期（2025年年底）結(jié)束后，參保職工享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低繳費(fèi)年限按照男30年，女職工25年執(zhí)行。

職工個(gè)人賬戶查詢方式

1、醫(yī)保刷卡藥店或門診查詢賬戶余額。

2、下載社保卡（醫(yī)保卡）開卡銀行的APP，通過銀行APP查詢；

3、微信或支付寶“濟(jì)寧醫(yī)保”小程序，通過“個(gè)帳共濟(jì)”查詢賬戶余額，個(gè)人賬戶明細(xì)查詢收入明細(xì)

4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口現(xiàn)場查詢。

5、銀行網(wǎng)點(diǎn)柜臺（因社保卡有兩個(gè)賬戶屬性，一個(gè)是銀行卡金融賬戶、一個(gè)是醫(yī)保個(gè)人賬戶；自動(dòng)柜員機(jī)不可查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶）。

職工普通門診

1、簽約

根據(jù)意愿選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，一個(gè)年度不得變更。目前我縣已有17家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為：汶上縣第二人民醫(yī)院、汶上縣第三人民醫(yī)院、汶上縣康驛衛(wèi)生院、汶上縣南旺醫(yī)院、汶上縣劉樓衛(wèi)生院、汶上縣次邱衛(wèi)生院、汶上縣寅寺衛(wèi)生院、汶上縣郭樓衛(wèi)生院、汶上縣郭倉衛(wèi)生院、汶上縣楊店醫(yī)院、汶上縣軍屯衛(wèi)生院、汶上縣白石醫(yī)院、汶上縣苑莊衛(wèi)生院、汶上縣義橋衛(wèi)生院、汶上開發(fā)區(qū)醫(yī)院、汶上民生醫(yī)院、汶上縣體校門診。職工可選擇上述任意一家醫(yī)院作為自己的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期限為一年。協(xié)議期滿后不變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，視為續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在當(dāng)年12月份到新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)在參保當(dāng)月辦理簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議手續(xù)。

2、待遇

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，每次門診個(gè)人負(fù)擔(dān)30元，30元以上的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為600元。門診醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、600元，起付標(biāo)準(zhǔn)（含起付標(biāo)準(zhǔn)）以內(nèi)的費(fèi)用個(gè)人自負(fù)。

（2）一個(gè)年度內(nèi)，從第二次住院開始，在職職工、退休職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次分別降低150元、200元，第三次住院起付線依次遞減直至為零。在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，支付比例提高5%，最高95%。

（3）惡性腫瘤患者住院治療的，每年只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)；精神疾病患者住院治療的，取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、支付比例和最高支付限額。

凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上10萬元以下的，在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、85%；退休人員統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的比例比在職職工提高5%。一個(gè)年度內(nèi)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診慢性病和住院費(fèi)用限額為15萬元。

3、職工市級大病保險(xiǎn)待遇。

在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，支付最高限額為50萬元。

4、職工省級大病保險(xiǎn)待遇。

職工省級大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分（含2萬元），支付比例為80%； 一個(gè)年度內(nèi)，職工省級大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為40萬元。

職工生育保險(xiǎn)待遇

機(jī)關(guān)事業(yè)單位及企業(yè)職工分娩醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)檢費(fèi)用報(bào)銷政策。

在一、二、三級醫(yī)院分娩的醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)分別為2600元、3600元和4500元/人次；孕期檢查醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人次；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為180元/人次；流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、1600元，保胎醫(yī)療費(fèi)（新生兒出生以后和分娩費(fèi)用一起報(bào)銷）按定額報(bào)銷。女方無工作需要使用男方職工生育保險(xiǎn)的，需要提供女方無工作證明，享受男職工生育保險(xiǎn)報(bào)銷政策范圍內(nèi)分娩醫(yī)療費(fèi)和孕期檢查醫(yī)療費(fèi)的50%。2018年7月以后生育的，女職工生育享受產(chǎn)假為98天，多胞胎生育的每多生育一個(gè)嬰兒增加15天；剖宮產(chǎn)增加15天；女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假，懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

無責(zé)任人意外傷害待遇

1、在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為90%、85%、85%；

2、退休人員統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的比例比在職職工提高5%。

一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的意外傷害費(fèi)用合并門診慢性病和普通住院費(fèi)用限額為15萬元。超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，支付最高限額為50萬元。

職工長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇

籌資方式。

護(hù)理保險(xiǎn)資金按年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定，護(hù)理保險(xiǎn)制度起步階段，暫按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人55元、個(gè)人繳費(fèi)每人30元（從個(gè)人賬戶劃撥）、財(cái)政補(bǔ)助每人5元、福彩公益金每人10元。

2、申請條件。

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因造成生活不能自理，預(yù)期持續(xù)臥床3個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定，按照《濟(jì)寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評定量表》評定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

3、護(hù)理服務(wù)形式。

醫(yī)療專護(hù)：指長護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長期提供24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。

機(jī)構(gòu)護(hù)理：指長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)為參保人員長期提供24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。

居家護(hù)理：指長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)安排專人到參保人員家中或指定地點(diǎn)提供護(hù)理服務(wù)。

4、待遇標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，長護(hù)保險(xiǎn)基金支付不設(shè)起付線。一級、二級、三級長護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療專護(hù)費(fèi)用，長護(hù)基金支付分別為90%、85%、80%；長護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)生的機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用支付比例為85%；定點(diǎn)長護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的居家護(hù)理費(fèi)用支付比例為90%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

5、申請方式。

申請享受長護(hù)保險(xiǎn)待遇的參保人員，可由本人或家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社會保障卡或身份證，向具備評定條件的評定機(jī)構(gòu)提出申請，并填寫《濟(jì)寧市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請表》評定機(jī)構(gòu)初審認(rèn)為符合申報(bào)條件的，將相關(guān)材料報(bào)送至職工長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請后組織醫(yī)療專家進(jìn)行現(xiàn)場審核。

汶上縣職工長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

汶上縣中醫(yī)院、汶上縣第二人民醫(yī)院、汶上縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、汶上縣康復(fù)醫(yī)院、汶上縣次邱衛(wèi)生院、汶上縣楊店醫(yī)院、汶上縣苑莊衛(wèi)生院、開發(fā)區(qū)醫(yī)院、汶上北城康復(fù)醫(yī)院、汶上中都醫(yī)院、汶上南旺人合醫(yī)院、民生醫(yī)院。

醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情況

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

4.在境外就醫(yī)的。

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。