濟人社字〔2022〕74號

各縣（市、區）人力資源社會保障局，濟寧高新區、濟寧經濟技術開發區人力資源部，太白湖新區人力資源和社會保障局，兗礦能源集團股份有限公司人力資源服務中心，市社保中心：

按照《山東省人力資源和社會保障廳關于進一步加強工傷保險基金管理有關工作的通知》（魯人社字〔2022〕79號）要求，結合我市工作實際，現就做好工傷保險基金管理有關工作通知如下：

一、規范工傷保險待遇支出項目及標準。全市各級工傷保險經辦機構要按照工傷保險省級統籌要求，全面梳理工傷保險待遇支出項目及標準，及時清理規范不符合國家和省級確定的支出范圍(標準)和自行制定的待遇支出項目，建立健全待遇支出項目清單。重點清查2020年1月1日后，應以全省上年度職工月平均工資為基數計發的一次性工傷醫療補助金、喪葬補助金、護理費等工傷保險待遇，發現問題及時整改。

二、強化工傷認定管理。各縣（市、區）要依法依規開展工傷認定工作，嚴格申請材料審核，加強對擬認定工亡案件的調查核實、審核把關，嚴格按照規定程序作出結論，嚴防欺詐騙保行為。繼續實施工傷認定疑難案件合議制度，對爭議較大、案情復雜的工傷案件，主動與法規科室、專業律師進行“集體會商”，必要時邀請公安、司法、衛生等部門專家進行集中討論決定，提升工傷認定的準確性。針對疑難、敗訴案件要及時進行整理分析，總結經驗，市局將適時組織案例研討、案卷評查等活動進行交流，互相學習，不斷提升工傷認定質效。

三、切實做好公務員工傷保險與撫恤政策銜接。各縣（市、區）要嚴格按照魯人社函〔2022〕76號通知要求做好公務員工傷保險與撫恤政策銜接有關工作。一是經認定工傷或視同工傷的因工死亡公務員，其符合條件的近親屬按照《工傷保險條例》有關規定享受一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等工傷保險待遇，同時符合享受國家規定的撫恤待遇的，應享受的撫恤待遇高出上述工傷保險待遇的部分，由原渠道按規定予以補足。二是待遇發放遵循先工傷保險再死亡撫恤順序。有關人員申領死亡撫恤待遇的，生前所在單位應通過部門函詢協查或在線查詢等方式，核實社會保險經辦機構應支付的一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金發放情況，按規定核定死亡撫恤相關待遇。

四、嚴格做好勞動能力鑒定。要嚴格落實國家和省關于勞動能力鑒定的規定標準政策，嚴格審核鑒定材料，嚴密組織鑒定程序，嚴格鑒定專家管理，嚴格按照工傷認定書載明的受傷部位、傷情范圍進行勞動能力鑒定，利用信息化手段加強內部信息共享和業務協同。充分發揮勞動能力鑒定委員會成員單位協調作用，推進實現與衛生健康、醫療保障及醫療衛生機構等外部信息共享，提高應對鑒定材料造假的風險防控能力，嚴格把控各風險環節，有效防范鑒定材料造假和騙取鑒定結論行為。建立市級勞動能力鑒定情況通報反饋機制，對偽造勞動能力鑒定材料或者違規出具結論的，發現后將進行嚴肅查處。

五、加快提升經辦管理服務水平。各縣（市、區）要加強工傷保險經辦風險防控，強化事前、事中、事后監管。要充分利用部級社保待遇資格認證系統和省級社保待遇資格大數據認證分析平臺與民政、衛生健康、公安、司法等部門進行信息比對，每年開展長期待遇領取人員資格認證工作。加強工傷保險服務協議機構管理，完善日常檢查、定期考核、智能監控、信用管理等監管機制。今年省廳將在全省范圍內組織開展工傷醫療、康復、輔助器具配置協議機構專項檢查，全市各級工傷保險經辦機構要按照全省統一的自查方案進行自查，形成自查報告和風險清單并抓好整改落實，將自查報告和風險清單報送至市局，以備省廳抽查。

六、加快信息系統建設。加強系統集成，完善工傷保險一體化服務系統，實現工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險經辦信息在信息系統內部流轉、業務協同辦理，減少材料重復提交，防范偽造材料風險。工傷認定系統錄入要與認定結論下達保持同步，確保職工在報銷工傷待遇和勞動能力鑒定時無阻礙。進一步完善工傷醫療等費用聯網結算系統建設，持續推進聯網持卡直接結算，及時維護“三個目錄”，逐步實現工傷醫療(康復)機構數據信息聯網核驗，減少手工報銷風險。完善系統待遇核定、社銀直連發放等相關功能，實現業務審核全流程進系統，杜絕手工經辦。加快推進工傷事故備案、工傷異地居住(就醫)申請、工傷職工異地就醫結算、工傷認定申請、勞動能力鑒定申請等工傷保險服務“跨省通辦”、“一網通辦”服務事項落地。

七、加強基金動態管理。要定期對工傷保險基金年度支出運行情況進行綜合分析，在經辦業務系統中對支出項目和標準設置閾值進行監控，建立預警機制。以大額、高頻次支出為重點，大力開展數據稽核，推動稽核方式優化升級，定期不定期按規則篩選疑點數據，提升數據篩查比對智能化、信息化水平，構建制度化、常態化數據核查機制。加強對各縣（市、區）基金管理的指導和基金運行情況動態監測，逐步建立評價和考核機制，并將考核情況適時在系統內進行通報。

各縣（市、區）要嚴格落實人力資源社會保障部社保基金管理提升年行動要求，扎實開展社會保險基金管理提升專項行動，全面推進工傷保險基金管理各項工作，加大工作合力，嚴防基金“跑冒滴漏”，形成政策、經辦、信息、監督“四位一體”的基金監管態勢。要定期聯合分析工傷保險基金要情、開展風險排查、疑點數據篩查核查工作，切實抓好措施落地、問題整改。要加強與財政、公安、司法、交通、應急、衛生健康、醫療保障等部門以及服務協議機構的溝通協商，推動建立工傷保險基金管理聯動長效機制，綜合施策，加強“全天候”基金管理，確保基金安全。各縣（市、區）要于2023年1月5日前報送年度相關工作開展情況。

濟寧市人力資源和社會保障局    

2022年8月9日          

(此件主動公開)

(聯系單位:工傷保險科)