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醫(yī)療保健機構從事母嬰保健技術服務許可辦事指南

發(fā)布日期：2018-09-03 23:36

信息來源：維護機構

1．設立依據

1.1《母嬰保健法實施辦法》（2001年6月國務院令第308號）第三十五條。

1.2《母嬰保健法》(1994年10月通過，2009年8月修改)第三十二條。

2．是否審核轉報事項

是

3．有無審批數量限制

無

4．審批條件

4.1符合當地醫(yī)療保健機構設置規(guī)劃

4.2已取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》

4.3符合《母嬰保健專項技術服務基本標準》

5．所需申請材料

《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請登記書》（窗口提供樣表）

6．辦理程序

6.1受理

6.2審核

6.3現場勘查（需申請人配合）

6.4轉報市衛(wèi)計委

6.5辦結

7．是否收費否

8．收費依據否

9．收費標準否

10．法定辦理時限 20個工作日

11．承諾辦理時限 10個工作日

12．聯系電話：0537-7239991

13．部門投訴電話：7296756

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

申請單（章）

法定代表人（章）

登記號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

機構性質

申請日期年月日

批準文號字（）第號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1．此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2．醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。

3．附表2-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。

5．附表2-2 服務對象填寫要求同4。

6．附表2-2加稅法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的管單位的法定代表人姓名。

7．附表2-3 在科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。

8．附表2-3 醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。

9．附表2-4 在每項空格中填寫相應的人數。

10．表2-4 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。

11．附表2-5 設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

醫(yī)療保健機構簡況

機構名稱						機構評審批準等級：級等
登記號（醫(yī)療機構代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資合作 ⑸其他（）
隸屬關系		⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣（旗）屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于 ⑻村屬 ⑼其他（）
主管單位名稱
服務對象 ⑴社會 ⑵內部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員（）
機構地址
電話			傳真			郵政編碼 □□□□□□
法定代表人	姓名性別 □男□女			主要負責人	姓名性別 □男□女
	出生年月專業(yè)				出生年月專業(yè)
	職務職稱				職務職稱
	最高學歷				最高學歷
服務方式 □社區(qū)母嬰保健 □門診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他
床位數
備注

醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在□中劃“√”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

□01.婦女保健科

□01.01青春期保健

□01.02圍產期保健

□01.03更年期保健

□01.04婦女心理行為

□01.05婦女營養(yǎng)

□01.06女職工職業(yè)保健

□01.07其他

□02.兒童保健科

□02.01集體兒童保健

□02.02兒童生長發(fā)育

□02.03兒童營養(yǎng)

□02.04兒童心理行為

□02.05兒童五官保健

□02.06兒童康復

□02.07其他

□03.婚檢專科

□03.01男性婚檢

□03.02女性婚檢

□04.婦產科

□04.01 婦科

□04.02 產科

□04.03 計劃生育

□04.04 內分泌

□04.05 生殖健康

□04.06 其他

□05. 兒科

□05.01 新生兒急救

□05.02 小兒傳染病

□05.03 小兒消化

□05.04 小兒呼吸

□05.05 小兒心臟病

□05.06 小兒腎病

□05.07 小兒血液病

□05.08 小兒神經病學

□05.09 小兒內分泌

□05.10 小兒遺傳病

□05.11 小兒免疫

□05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治

□05.13 其它

□06.內科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮膚科

□12.精神科

□13.傳染科

□14.麻醉科（手術室）

□15.醫(yī)學檢驗科

□15.01常規(guī)檢驗

□15.02 生化檢驗

□15.03 內分泌檢驗

□15.04 臨床免疫

□15.05 遺傳檢驗：細胞檢驗

分子檢驗

□15.06 其它

□16.病理科

□17.醫(yī)學影像科

□17.01 X線診斷專業(yè)

□17.02 超聲診斷專業(yè)

□17.03 心電診斷專業(yè)

□17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□17.05 神經肌肉電圖專業(yè)

□17.06 其它

□18.中醫(yī)科

□19.其它

人員情況

職工總數其中衛(wèi)生技術人員數行政后勤人員數
婦女保健科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
婦女保健科
兒童保健科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
兒童保健科
婚檢專科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
婚檢專科	女男	女男	女男	女男	女男
婦產科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士	助產士
婦產科
兒科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
兒科
遺傳科室	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
遺傳科室
沁尿專科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
沁尿專科
檢驗科	主任檢驗師	副主任檢驗師	主管檢驗師	檢驗師	檢驗員
檢驗科
醫(yī) 技科室	主任技師	副主任技師	主管技師	技師	技術員
醫(yī) 技科室
護理專業(yè)	主任護師	副主任護師	主管護師	護師	護士	護理員
護理專業(yè)

母嬰保健技術服務儀器設備情況

婚前醫(yī)學檢查設備		有（數）	產前診斷、遺傳病診斷設備	有（數）
設備項目名稱	⑴婦科檢查臺、檢查床		⑴B型超聲診斷儀
	⑵男、女婚檢常規(guī)器械		⑵普通雙目、三簡研究顯微鏡
	⑶聽診器、血壓、保重計		⑶隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱
	⑷化驗和X光機輔助設備		⑷普通電冰箱、普通離心機
	⑸其它		⑸自動純水蒸器、負壓吸引器
	終止妊娠、結扎手術設備	有（數）	⑹超凈工作臺
	⑴手術床、器械臺、柜		⑺大容量普通、臺式高速離心機
	⑵負壓吸引器、沖洗設備		⑻低溫電冰箱、恒溫水浴箱
	⑶照明燈、紫外線消毒燈		⑼低壓、高壓電泳儀
	⑷常用消毒藥品或制劑		⑽恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器
	⑸必備搶救設施及物品件		⑾普通天平、分析天平
	⑹手術包		⑿PCR熱循環(huán)儀、液體混合器
	⑺供血、配血、輸血設備		⒀磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器
	⑻供氧、搶救監(jiān)護設備		⒁三用紫外分析儀
	⑼消毒設施（高壓滅菌鍋）		⒂紫外分光、熒光分光光度計
	⑽有關檢驗等輔助設施		⒃酶標儀、同位素檢測儀
	⑾轉送危、重病人設備		⒄其它

注：欄目不夠請加附頁

提交文件、證件和上級主管部門意見

申請母嬰

保健技術

服務執(zhí)業(yè)

許可登記

提交的文

件、證件

名稱

首辦：

1、當地衛(wèi)生行政主管部門批準設置文件；
2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其副本；
3、可行性報告；
4、從業(yè)人員的《母嬰保健技術考核合格證書》，學歷證書，職稱證書或相關工作經歷證明，臨床醫(yī)師和B超診斷醫(yī)師需還提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書；
5、開展母嬰保健專項技術服務場所平面布局圖；
6、母嬰保健技術服務儀器設備清單及數量；
7、母嬰保健診療組織設置情況（主任、辦公室、資料室等）和醫(yī)學倫理委員會設置情況、設置批文；
8、規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單：人員職責、人員行為準則、診療常規(guī)、實驗室操作規(guī)范、質量控制管理規(guī)定、標本采集與管理制度、專科檔案建立與管理制度、疑難病例會診制度、轉診制度及跟蹤觀察制度、統計匯總及上報制度以及患者知情同意制度等。
9、、市級衛(wèi)生行政部門組織的專家論證報告。

校驗：

1、《母嬰保健技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復印件；

2、提交《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件；

3、有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》；

4、相關醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件。

上級行政

主管

部門簽署

意見

年月日（章）

受理、審查、 領導核批

受理

審查

人員

意見

簽字：年月日

分管領

導意見

簽字：年月日

主管領導

核批

簽字：年月日

核準登記事項

登記號（醫(yī)療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
醫(yī)療保健機構類別：	名稱：
地址：郵編：□□□□□□
法定代表人（主人負責人）：	所有制形式：
服務對象：
服務方式：
申請技術服務審批項目：
核準技術服務許可項目：

核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、

公告情況

批準文號		核準日期
領證人簽字：領證日期：
發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：
登記文件、證件、資料歸檔情況	檔案管理人員簽字：年月日
醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄	記錄人簽字：年月日
備注

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

申請單位：汶上縣XX醫(yī)院（章）

法定代表人：張三（章）

登記號

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

機構性質 :全民

申請日期 XXXX 年XX 月XX 日

批準文號字（）第號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1．此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2．醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。

3．附表2-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個。

5．附表2-2 服務對象填寫要求同4。

7．附表2-3 在科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。

9．附表2-4 在每項空格中填寫相應的人數。

10．表2-4 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。

11．附表2-5 設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

醫(yī)療保健機構簡況

機構名稱:汶上縣XX醫(yī)院						機構評審批準等級：級等
登記號（醫(yī)療機構代碼） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資合作 ⑸其他（ 1 ）
隸屬關系		⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣（旗）屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于 ⑻村屬 ⑼其他（ 5 ）
主管單位名稱：汶上縣衛(wèi)生和計劃生育局
服務對象 ⑴社會 ⑵內部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員（ 1 ）
機構地址：汶上縣XX路XX號
電話			傳真			郵政編碼 □□□□□□
法定代表人	姓名：張三性√男□女			主要負責人	姓名：張三性√男□女
	出生年月：XXXX專業(yè)XX				出生年月：XXXX專業(yè)XX
	職務:XX 職稱:XX				職務:XX 職稱:XX
	最高學歷:本科				最高學歷:本科
服務方式 □社區(qū)母嬰保健 √門診 √住院 □家庭病床 □巡診 □其他
床位數：XX張
備注

醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在□中劃“√”

代碼診療科目備注代碼診療科目備注

√01.婦女保健科

□01.01青春期保健

□01.02圍產期保健

□01.03更年期保健

□01.04婦女心理行為

□01.05婦女營養(yǎng)

□01.06女職工職業(yè)保健

□01.07其他

□02.兒童保健科

□02.01集體兒童保健

□02.02兒童生長發(fā)育

□02.03兒童營養(yǎng)

□02.04兒童心理行為

□02.05兒童五官保健

□02.06兒童康復

□02.07其他

□03.婚檢專科

□03.01男性婚檢

□03.02女性婚檢

√04.婦產科

□04.01 婦科

□04.02 產科

□04.03 計劃生育

□04.04 內分泌

□04.05 生殖健康

□04.06 其他

√05. 兒科

□05.01 新生兒急救

□05.02 小兒傳染病

□05.03 小兒消化

□05.04 小兒呼吸

□05.05 小兒心臟病

□05.06 小兒腎病

□05.07 小兒血液病

□05.08 小兒神經病學

□05.09 小兒內分泌

□05.10 小兒遺傳病

□05.11 小兒免疫

□05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治

□05.13 其它

√06.內科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮膚科

□12.精神科

□13.傳染科

□14.麻醉科（手術室）

□15.醫(yī)學檢驗科

□15.01常規(guī)檢驗

□15.02 生化檢驗

□15.03 內分泌檢驗

□15.04 臨床免疫

□15.05 遺傳檢驗：細胞檢驗

分子檢驗

□15.06 其它

□16.病理科

□17.醫(yī)學影像科

□17.01 X線診斷專業(yè)

□17.02 超聲診斷專業(yè)

□17.03 心電診斷專業(yè)

□17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

□17.05 神經肌肉電圖專業(yè)

□17.06 其它

□18.中醫(yī)科

□19.其它

人員情況

職工總數其中衛(wèi)生技術人員數行政后勤人員數
婦女保健科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
婦女保健科	X	X	X	X	X
兒童保健科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
兒童保健科		X		X	X
婚檢專科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
婚檢專科	女男	女男	女男	女男	女男
婦產科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士	助產士
婦產科
兒科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
兒科
遺傳科室	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
遺傳科室
沁尿專科	主任醫(yī)師	副主任醫(yī)師	主治醫(yī)師	醫(yī) 師	醫(yī) 士
沁尿專科
檢驗科	主任檢驗師	副主任檢驗師	主管檢驗師	檢驗師	檢驗員
檢驗科
醫(yī) 技科室	主任技師	副主任技師	主管技師	技師	技術員
醫(yī) 技科室
護理專業(yè)	主任護師	副主任護師	主管護師	護師	護士	護理員
護理專業(yè)

母嬰保健技術服務儀器設備情況

婚前醫(yī)學檢查設備		有（數）	產前診斷、遺傳病診斷設備	有（數）
設備項目名稱	⑴婦科檢查臺、檢查床	X	⑴B型超聲診斷儀
	⑵男、女婚檢常規(guī)器械		⑵普通雙目、三簡研究顯微鏡
	⑶聽診器、血壓、保重計		⑶隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱
	⑷化驗和X光機輔助設備	X	⑷普通電冰箱、普通離心機
	⑸其它		⑸自動純水蒸器、負壓吸引器
	終止妊娠、結扎手術設備	有（數）	⑹超凈工作臺
	⑴手術床、器械臺、柜		⑺大容量普通、臺式高速離心機
	⑵負壓吸引器、沖洗設備		⑻低溫電冰箱、恒溫水浴箱
	⑶照明燈、紫外線消毒燈		⑼低壓、高壓電泳儀
	⑷常用消毒藥品或制劑		⑽恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器
	⑸必備搶救設施及物品件		⑾普通天平、分析天平
	⑹手術包		⑿PCR熱循環(huán)儀、液體混合器
	⑺供血、配血、輸血設備		⒀磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器
	⑻供氧、搶救監(jiān)護設備		⒁三用紫外分析儀
	⑼消毒設施（高壓滅菌鍋）		⒂紫外分光、熒光分光光度計
	⑽有關檢驗等輔助設施		⒃酶標儀、同位素檢測儀
	⑾轉送危、重病人設備		⒄其它

注：欄目不夠請加附頁

提交文件、證件和上級主管部門意見

申請母嬰

保健技術

服務執(zhí)業(yè)

許可登記

提交的文

件、證件

名稱

首辦：

校驗：

1、《母嬰保健技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復印件；

2、提交《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件；

3、有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》；

4、相關醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件。

上級行政

主管

部門簽署

意見

年月日（章）

受理、審查、 領導核批

受理

審查

人員

意見

簽字：年月日

分管領

導意見

簽字：年月日

主管領導

核批

簽字：年月日

核準登記事項

登記號（醫(yī)療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
醫(yī)療保健機構類別：	名稱：
地址：郵編：□□□□□□
法定代表人（主人負責人）：	所有制形式：
服務對象：
服務方式：
申請技術服務審批項目：
核準技術服務許可項目：

核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、

公告情況

批準文號		核準日期
領證人簽字：領證日期：
發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：
登記文件、證件、資料歸檔情況	檔案管理人員簽字：年月日
醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務登記、公告、刊登情況記錄	記錄人簽字：年月日
備注