一、管理制度建立情況

1.了解是否設(shè)立輸血科(血庫),查閱成立臨床輸血管理委員會文件,了解臨床輸血管理委員的組成人員是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的人員要求。

2.抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年或者歷年制定的醫(yī)療臨床用血計(jì)劃,檢查是否上報(bào)所在地血液管理機(jī)構(gòu)審核同意,并經(jīng)市血液管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn);同時(shí)也可以直接從當(dāng)?shù)氐难汗芾頇C(jī)構(gòu)直接進(jìn)行了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否上報(bào)過相關(guān)計(jì)劃。

3.成分輸血率可以采用抽查的方法,直接從輸血科(血車)發(fā)血情況進(jìn)行抽查,可以抽檢當(dāng)年或歷年的某一個(gè)月或者數(shù)個(gè)月的發(fā)血情況,也可從交叉配血記錄本上領(lǐng)用血液這欄進(jìn)行檢查,檢查成分血液以及全血的領(lǐng)用情況,來計(jì)算抽查月份成分用血占抽查月份所有用血的比例得出相應(yīng)的成分輸血率。

4.檢查相關(guān)臨床用血管理制度的建立情況。臨床用血管理制度包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理委員會(管委會)的設(shè)立,管委會年度工作計(jì)劃與總結(jié);臨床用血計(jì)劃制定報(bào)批和緊急采用血的報(bào)批制度;血液出入庫的管理制度及血液報(bào)廢制度,包括血液運(yùn)輸、驗(yàn)收和登記制度;還應(yīng)當(dāng)建立人員崗位職責(zé),各級技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)操作規(guī)程,相關(guān)儀器設(shè)備的操作規(guī)程,包括消毒、維護(hù)、校驗(yàn)制度等。

5.抽查輸血科(血庫)工作人員的執(zhí)業(yè)資格,醫(yī)師必須具備醫(yī)師資格證書和醫(yī)帥執(zhí)業(yè)證書,醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)證書。

二、血液入庫、貯存情況

1.血液是否按規(guī)定核對入庫并登記

根據(jù)當(dāng)日實(shí)際庫存血量按不同血型抽查,檢查人庫登記臺帳,檢查是否存在漏登、錯(cuò)登以及不登的情況;有無核對驗(yàn)收記錄,內(nèi)容包括:運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格,標(biāo)簽填寫是否清楚齊全(供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、獻(xiàn)血編號或條型藹編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間,有效期及時(shí)間、血袋編號/條形碼,貯存條件)等。(全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗(yàn)收并登記,有關(guān)資料需保存10年

2.貯血冰箱是否符合標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場檢查是否使用貯血專用冷藏設(shè)備,貯血冰箱內(nèi)有無存放其他物品。有無貯血冰箱的溫度自動(dòng)控制報(bào)警裝置,報(bào)警裝置是否打開;檢查設(shè)備的消毒記錄、空氣培養(yǎng)記錄以及保養(yǎng)記錄和溫度監(jiān)測記錄。貯血冰箱應(yīng)當(dāng)每周消毒一次;冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次,無霉菌生長或培養(yǎng)皿(90mm)細(xì)菌生長菌落<8cfu/l0min或<200cfu/m3為合格,貯血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.血液是否按規(guī)定貯存

現(xiàn)場查看是否按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi),并有明顯的標(biāo)識。貯存溫度是否符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第21條、22條規(guī)定。應(yīng)查貯血冰箱內(nèi)血袋的物理外觀、包裝是否完好,標(biāo)答是否完整,血液是否在有效期內(nèi),是否有凝塊、溶血、黃疸、氣泡及重度乳糜。

4.血液是否由衛(wèi)生行政部門指定的血站提供

現(xiàn)場檢查貯血冰箱內(nèi)血液產(chǎn)品的供應(yīng)單位名稱,血液是否由具有資質(zhì)的血站提供,檢查有效的供血協(xié)議,或可證明血液來源經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相關(guān)文件。

三、備血與配發(fā)情況

1.是否按規(guī)定備血和配發(fā):在血庫抽查臨床輸血申請書及相應(yīng)的受血者標(biāo)本,查看登記臺帳,確認(rèn)是否憑申請書進(jìn)行備血;申請書是否按由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫,并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字;查看交叉配血登記本,交叉配血應(yīng)當(dāng)有第二人核對(急診及單人值班除外),檢查受血者標(biāo)本采集時(shí)間,核對發(fā)血時(shí)間,兩者是否在3天之內(nèi);檢查臨床向輸血科(血庫)的領(lǐng)血單,取血人是否為醫(yī)護(hù)人員,取、發(fā)雙方應(yīng)當(dāng)在共同核實(shí)無誤后簽名登記。檢查發(fā)血登記項(xiàng)目,抽查已發(fā)出的血液的受、供血者的血樣標(biāo)本是否在2~6℃保存至少1周,血樣標(biāo)本處理是否有登記。檢查一次用血、備血量超過2000ml的情形,要求醫(yī)務(wù)部門提供報(bào)批相關(guān)書證。

2.在血庫現(xiàn)場檢查近期內(nèi)用血通知書及用血證明,查看有無由血液管理機(jī)構(gòu)的審核蓋章,查找相應(yīng)備、發(fā)血記錄。60周歲以上的、港澳臺同胞、華僑、外國公民及本人參加無償獻(xiàn)血的三類可由醫(yī)院核實(shí)相關(guān)證明后直接供血,其他應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其到相應(yīng)的血液管理部門辦理用血證明,憑證明供血(急診需補(bǔ)辦用血手續(xù))。

四、臨床輸血情況

1.從血庫抽查輸血病人姓名,并從病史室調(diào)閱相關(guān)病史,檢查病史中是否有輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單及輸血前對患者所做的 Hbsag、Anti-HBs、Hbeag、Anti-HBe、Ant-HBe、Anti-HCV、Anti-HIV1/2等感染性病原學(xué)指標(biāo)檢查報(bào)告單和輸血治療的病程記錄。檢查臨床科室,查看輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交又配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,主要內(nèi)容包括血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常等項(xiàng)目的記錄簽字單。

2.血庫領(lǐng)血記錄單上檢查前一天輸血的血袋號碼,并在血庫的回收廢血袋的記錄本中檢查血袋是否回輸血科(血庫)至少保存1天,有無證明其保存1天的交接記錄。

3.在血庫中檢查發(fā)生輸血反應(yīng)情況的登記本;是否有病房醫(yī)務(wù)人員填寫××醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報(bào)單返回血庫。也可以直接在病房護(hù)理部檢査輸血病人輸血過程記錄,如果查見有輸血反應(yīng)記錄的,詢問是否填寫××醫(yī)院輸血不良反應(yīng)回報(bào)單并返回血庫,血庫與臨床科室間可以相互核對。