一、管理制度建立情況

1.了解是否設立輸血科(血庫),查閱成立臨床輸血管理委員會文件,了解臨床輸血管理委員的組成人員是否符合《醫療機構臨床用血管理辦法》的人員要求。

2.抽查醫療機構當年或者歷年制定的醫療臨床用血計劃,檢查是否上報所在地血液管理機構審核同意,并經市血液管理機構批準;同時也可以直接從當地的血液管理機構直接進行了解醫療機構是否上報過相關計劃。

3.成分輸血率可以采用抽查的方法,直接從輸血科(血車)發血情況進行抽查,可以抽檢當年或歷年的某一個月或者數個月的發血情況,也可從交叉配血記錄本上領用血液這欄進行檢查,檢查成分血液以及全血的領用情況,來計算抽查月份成分用血占抽查月份所有用血的比例得出相應的成分輸血率。

4.檢查相關臨床用血管理制度的建立情況。臨床用血管理制度包括醫療機構臨床輸血管理委員會(管委會)的設立,管委會年度工作計劃與總結;臨床用血計劃制定報批和緊急采用血的報批制度;血液出入庫的管理制度及血液報廢制度,包括血液運輸、驗收和登記制度;還應當建立人員崗位職責,各級技術人員的業務技術操作規程,相關儀器設備的操作規程,包括消毒、維護、校驗制度等。

5.抽查輸血科(血庫)工作人員的執業資格,醫師必須具備醫師資格證書和醫帥執業證書,醫技人員應當有相應衛生技術人員資質證書。

二、血液入庫、貯存情況

1.血液是否按規定核對入庫并登記

根據當日實際庫存血量按不同血型抽查,檢查人庫登記臺帳,檢查是否存在漏登、錯登以及不登的情況;有無核對驗收記錄,內容包括:運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格,標簽填寫是否清楚齊全(供血機構名稱及其許可證號、獻血編號或條型藹編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間,有效期及時間、血袋編號/條形碼,貯存條件)等。(全血、血液成分入庫前要認真核對驗收并登記,有關資料需保存10年

2.貯血冰箱是否符合標準

現場檢查是否使用貯血專用冷藏設備,貯血冰箱內有無存放其他物品。有無貯血冰箱的溫度自動控制報警裝置,報警裝置是否打開;檢查設備的消毒記錄、空氣培養記錄以及保養記錄和溫度監測記錄。貯血冰箱應當每周消毒一次;冰箱內空氣培養每月一次,無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落<8cfu/l0min或<200cfu/m3為合格,貯血環境應當符合衛生學標準。

3.血液是否按規定貯存

現場查看是否按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內,并有明顯的標識。貯存溫度是否符合《臨床輸血技術規范》第21條、22條規定。應查貯血冰箱內血袋的物理外觀、包裝是否完好,標答是否完整,血液是否在有效期內,是否有凝塊、溶血、黃疸、氣泡及重度乳糜。

4.血液是否由衛生行政部門指定的血站提供

現場檢查貯血冰箱內血液產品的供應單位名稱,血液是否由具有資質的血站提供,檢查有效的供血協議,或可證明血液來源經衛生行政部門批準的相關文件。

三、備血與配發情況

1.是否按規定備血和配發:在血庫抽查臨床輸血申請書及相應的受血者標本,查看登記臺帳,確認是否憑申請書進行備血;申請書是否按由經治醫師逐項填寫,并由主治醫師核準簽字;查看交叉配血登記本,交叉配血應當有第二人核對(急診及單人值班除外),檢查受血者標本采集時間,核對發血時間,兩者是否在3天之內;檢查臨床向輸血科(血庫)的領血單,取血人是否為醫護人員,取、發雙方應當在共同核實無誤后簽名登記。檢查發血登記項目,抽查已發出的血液的受、供血者的血樣標本是否在2~6℃保存至少1周,血樣標本處理是否有登記。檢查一次用血、備血量超過2000ml的情形,要求醫務部門提供報批相關書證。

2.在血庫現場檢查近期內用血通知書及用血證明,查看有無由血液管理機構的審核蓋章,查找相應備、發血記錄。60周歲以上的、港澳臺同胞、華僑、外國公民及本人參加無償獻血的三類可由醫院核實相關證明后直接供血,其他應當指導其到相應的血液管理部門辦理用血證明,憑證明供血(急診需補辦用血手續)。

四、臨床輸血情況

1.從血庫抽查輸血病人姓名,并從病史室調閱相關病史,檢查病史中是否有輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報告單及輸血前對患者所做的 Hbsag、Anti-HBs、Hbeag、Anti-HBe、Ant-HBe、Anti-HCV、Anti-HIV1/2等感染性病原學指標檢查報告單和輸血治療的病程記錄。檢查臨床科室,查看輸血前由兩名醫護人員核對交又配血報告單及血袋標簽各項內容,主要內容包括血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常等項目的記錄簽字單。

2.血庫領血記錄單上檢查前一天輸血的血袋號碼,并在血庫的回收廢血袋的記錄本中檢查血袋是否回輸血科(血庫)至少保存1天,有無證明其保存1天的交接記錄。

3.在血庫中檢查發生輸血反映情況的登記本;是否有病房醫務人員填寫××醫院輸血不良反應回報單返回血庫。也可以直接在病房護理部檢査輸血病人輸血過程記錄,如果查見有輸血反應記錄的,詢問是否填寫××醫院輸血不良反應回報單并返回血庫,血庫與臨床科室間可以相互核對。